导读：
医院委托书应当包括以下内容：委托人的信息，包括委托人的全称、身份证号码、地址及联系方式。
医院委托书应当包括以下内容：
一、委托人的信息，包括委托人的全称、身份证号码、地址及；
二、受托人的信息，包括受托人的全称、身份证号码、地址及；
三、委托人要求受托人履行的义务，以及受托人应当提供的服务；
四、受托人履行义务的时间和地点；
五、委托人对受托人的赔偿或补偿等责任；
六、受托人的权利和义务；
七、本委托书的生效时间、变更、解除和失效；
八、本委托书未尽事宜的补充协议；
九、其他相关事宜。
此外，本委托书应当由委托人和受托人签字确认，并由受托人盖章签注，以使其具有法律效力。
复印委托书病历资料应具备这些方面：
1、委托书必须签章：委托书应当由委托人本人签署，且必须加盖公章或者私章；
2、内容必须明确：委托书应当载明委托人的身份信息，如姓名、住址等；被委托人的身份信息，如姓名、住址等；以及具体的委托事宜；
3、履行时间要明确：委托书中应当注明被委托人有权力代表委托人在特定时间内去法庭；
4、权限要明确：委托书中应当载明被委托人有权代表委托人去法庭处理具体案件，包括上诉、辩护等；
5、责任必须明确：委托书中应当载明被委托人承担的责任，包括对委托人有责任提供有效信息、对被委托人的行为负责等；
6、有效性要明确：委托书必须确定其有效期，以确保被委托人及时履行其职责，并避免出现不必要的纠纷。
复印委托书病历资料必要条款：
1. 信函的格式：委托书应该以书信的形式撰写，要注明“委托书”字样。
2. 内容：在委托书中，包括委托人的信息（如姓名、地址、）；被委托人的信息（姓名、地址、）；双方签订的具体事项，例如参加某一案件的诉讼活动；还有双方签署日期，以及签字确认。
3. 用词：在委托书中，应使用法律术语，以及正式的表达，以避免不必要的混淆。
4. 注意事项：（1）委托书的内容应详尽，并且能够表达双方的真实意思；（2）双方都应当签字，确认本委托书的真实有效；（3）委托书应当存档，以备以后查阅或者起诉之用。
病历复印申请书 范本示例
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、审批手续。
复印病历资料委托书
启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
人身份证号：
…………………………………………………….…..
病历复印申请书
启东市南阳镇社区卫生服务中心：
患者于年月日在你院科住院治疗，住院号体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□
4、医嘱单□5、化验单(检验报告)□6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及记录□
10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□
申请人签名：
申请人身份证号：
……………………………………….…………………………………………………
科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
…………………………………………………………………………………………
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：
盖章年月日
病历复印相关说明
根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：
所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。受理病历复印的申请人：患者本人或其人、死亡患者近亲属或其人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：
申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。
申请人为患者本人：患者的有效身份证明。
申请人为患者人：患者的有效身份证明、人的有效身份证明、关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、关系的法定证明材料。
申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其人同意的法定证明材料。
、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。
病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。
复印病历按规定收取复印费：A4纸：1元∕张。
附：《医疗机构病历管理规定》部分条例
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其人；
（二）死亡患者近亲属或其人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
扩展：单位车辆违章委托书复印件可以吗？
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