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山西异地医保备案个人承诺书怎么写才有效（职工医保异地备案个人承诺书怎么写才有效）

上传者: 律师投稿
2024-07-25 01:06:19
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导读：个人承诺书内容本人（姓名）。

一、个人承诺书内容

本人（姓名）：

身份证号码：

申请地址：

原户籍地址：

本人在此郑重承诺：

1、本人承诺：我是山西省登记的外地居民，具有有效的居住证明，并已报到山西异地就医，并经山西省外地居民就医审核登记中心审核登记，享受山西省外地居民就医报销政策；

2、本人承诺：我将遵守山西省外地居民就医报销政策，依法参加山西省外地居民就医报销，不得以任何理由拒绝付费或者出示虚假的就医证明；

3、本人承诺：如有违反上述承诺，愿承担由此产生的一切后果，包括但不限于：依法追究刑事责任、行政处罚，支付赔偿等。

此致

本人

日期：

签字：

医保就医异地承诺书的注意事项：

职工医保异地备案个人承诺书应包含以下内容：

一、个人信息：本人姓名、身份证号码和出生日期；

二、工作单位信息：单位名称、单位社会保障号码、单位地址和联系电话；

三、异地备案地信息：备案地医疗保险经办机构的名称和地址；

四、个人承诺声明：本人承诺将遵守当地的医疗保险法律法规，积极配合异地备案，严格按照相关规定参加和使用本人的异地备案医疗保险；

五、其他：本人异地备案个人承诺书签字日期。

医保就医异地承诺书应具备这些方面：

职工医保异地备案个人承诺书应包含以下内容：

一、个人信息：本人姓名、身份证号码和出生日期；

二、工作单位信息：单位名称、单位社会保障号码、单位地址和联系电话；

三、异地备案地信息：备案地医疗保险经办机构的名称和地址；

四、个人承诺声明：本人承诺将遵守当地的医疗保险法律法规，积极配合异地备案，严格按照相关规定参加和使用本人的异地备案医疗保险；

五、其他：本人异地备案个人承诺书签字日期。

保外就医保证书范本范本示例

申请人：_________________,男(女),_____年_____月_____日出生,住_____________,身份证号_____________,电话_____________,与犯罪嫌疑人_______________系__________关系。

被申请犯罪嫌疑人：_________________,男,_____年_____月_____日出生,住_____________,身份证号_____________,现被羁押于__________看守所。

申请事项

申请对犯罪嫌疑人__________变更强制措施为保外就医。

事实与理由

犯罪嫌疑人__________因涉嫌_______________一案,于_____年_____月_____日被_______________局刑事拘留,同年_____月_____日被_______________检察院批准逮捕,现被羁押于_______________看守所。经__________医院检查,犯罪嫌疑人__________患有严重的_______________疾病,经过长期服药治疗,病情未见好转,如不及时送往医院住院治疗,则可能导致病情继续恶化,甚至存在生命危险。为此,根据相关法律规定,特向贵单位申请对犯罪嫌疑人变更强制措施为保外就医,并且,申请人__________自愿为犯罪嫌疑人__________提供担保,保证监督__________在保外就医期间遵守法律规定,积极配合案件调查,特此申请,望批准。

此致

________________

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日