1. 受伤者的姓名、性别、民族、出生日期、身份证号码、等基本信息。
2. 外伤的具体原因、部位及程度。
3. 医院的名称、地址、电话及诊断意见。
4. 医院开具的治疗、手术、检查费用清单及金额明细。
5. 医院出具的病例记录及护理情况。
6. 医院开具的有效的诊断证明书。
7. 按照《新农合定点医疗机构补偿标准》相关规定收缴的费用清单及金额明细。
8. 由新农合补偿中心开具的补偿外伤证明书及其他相关单据。
1. 患者基本信息：姓名、性别、身份证号码、等；
2. 就诊信息：就诊时间、就诊地点、就诊医院等；
3. 外伤情况：外伤部位、外伤程度、外伤原因等；
4. 诊断结果：根据外伤情况所做的检查及诊断结果；
5. 病情描述：详细描述患者患外伤的病情；
6. 医生签名：负责开具外伤证明的医生的姓名、职称及签字；
7. 医院印章：开具外伤证明的医院的印章。
1. 患者基本信息：姓名、性别、身份证号码、等；
2. 就诊信息：就诊时间、就诊地点、就诊医院等；
3. 外伤情况：外伤部位、外伤程度、外伤原因等；
4. 诊断结果：根据外伤情况所做的检查及诊断结果；
5. 病情描述：详细描述患者患外伤的病情；
6. 医生签名：负责开具外伤证明的医生的姓名、职称及签字；
7. 医院印章：开具外伤证明的医院的印章。
格式
第一条出资方
1、本协议中出资方是指承认公司章程、认缴出资额，公司设立后持有经公司登记、法定代表人签盖章的者。
2、签订本协议的股东是：a有限责任公司（住宅、法定代表人、电话、传真、邮政编码）b.有限责任公司（住宅、法定代表人、电话、传真、邮政编码）其次条公司设立方式及法定事项
1、性质：有限责任公司
2、拟注册名称：中文：c有限责任公司英文：
3、注册地址、营业地址、邮政编码：
4、法定代表人、职务：
5、注册资本：
6、公司宗旨：
7、公司经营范围：
8、公司经营方式：（上述事项，在工商登记时如有变更，以工商登记为准。）
第三条出资方式及出资额 1 a公司以货币现金出资币万元，以出资币万元，共计占c公司注册资本%。
2、 b.公司以货币现金出资币万元，以出资币万元，共计占c公司注册资本%。a、b.公司 本协议签订之日 内，将各自应缴纳的货币出资打入c公司筹委会账户（账户由负责监管），其余资产的转移事宜，按本协议
第五条办理。
第四条出资人的权利和义务、责任
1、权利
(1)出资人按投入公司的资本额占公司注册资本额的比例享有全部者的资产权益。
(2)出资人根据出资比例分取红利。公司新增资本时，出资人可以优先认缴出资。
(3)出资人可依据公司法和公司章程转让其在c公司的出资。
(4)出资人共同协商确定公司名称。
(5)如公司不能设立时，在担当发起人义务和责任的前提下，有权收回所认缴的出资。
(6)出资人有权对不履行、不完全履行或不适当履行出资义务的出资人和有意或过失损坏公司利益的出资人提起诉讼，要求其担当相应法律责任。
(7)法律、行政法规及公司章程所给予的其他权利。
2、义务
(1)出资人应当在规定的期限内足额缴纳各自所认缴的出资额。
(2)出资人以其出资额为限对公司担当责任。股东在公司登记后，不得抽回出资。
(3)出资人应遵守公司章程。
(4)本公司发给出资人的不得私自交易和抵押，仅作为公司内部分红的依据。
(5)法律、行政法规及公司章程规定应当担当的其他义务。
3、责任
(1)出资人违反本协议，不按规定缴纳出资，应向已足额缴纳出资股东担当违约责任，违约方按其应出资额的%担当违约责任。出资人不按规定缴纳出资导致公司不能成立的，按其应出资额的%向其他出资人担当违约责任。
(2)出资人在公司设立过程中，有意或过失侵害公司利益的，应向公司或其他出资人担当赔偿责任。
第五条手续办理经股东共同协商，全都同意由a公司具体负责办理设立公司的有关手续和起草有关文件，并负责公司设立过程中的其他具体事务。
第六条协议的退出股东退出本协议，放弃股东资格，或者增加新的股东，都必需经过全体股东全都同意，方为有效，因此产生的法律后果，由股东另行协商签订补充协议加以规定；但退出协议的股东需担当相应的责任。
第七条股东会
1、股东会由全体股东组成，由董事会负责召集。
2、股东会的职权按公司法和公司章程的规定行使。
第八条董事会
1、董事会是公司日常经营决策机构，由名董事组成，设董事长一名，副董事长名。董事长、副董事长由控股股东推举，董事会选举产生。
2、董事每届任期三年，任期届满，连选可以连任。董事在任期届满前，股东会不得无故解除其职务。
3、董事会下设进展战略委员会、薪酬委员会和审计委员会，董事会秘书办帮助以上各委员会和董事会工作。
4、董事会对股东会负责，其职权按公司法和公司章程的规定行使。
第九条总经理公司设总经理一名，总经理对董事会负责，其职权按公司法由公司章程规定行使。公司总经理提请聘任或者解聘公司副总经理、财务负责人，提出其薪酬建议。聘任或者解聘除应由董事会聘任或者解聘人员以外的负责管理人员，并决定其薪酬事项。
第十条监事会c公司设名监事，监事由股东会选举产生。监事职权依照公司法和公司章程有关规定行使。董事、总经理及财务负责人不得兼任监事。监事的任期每届为三年，监事任期届满，连选可以连任。
第十一条利润的安排公司交纳所得税后的利润，按下列挨次安排：
1、弥补以前年度的亏损；
2、提取利润的10%列入法定公积金；法定公积金累计额为公司注册资本的50%以上的，可不再提取；
3、提取利润的10%列入法定公益金；
4、暂按利润的5%提取列入任意公积金，可以依据公司年度经营状况，经股东会同意后予以调整；
5、支付股东股利；
6、转增资本（或股本）。
第十二条公司未能设立情形
1、公司有下列情形之一的，可以不予设立：
(1)该协议未获得批准；
(2)出资人全都决议不设立公司；
(3)出资人违反出资义务，导致公司不能设立的；
(4)因不行抗力大事致使公司不能设立的。
2、公司不能设立时，出资人已经出资的，应予以返还。对公司不能设立负有责任的出资人，必需担当完相应法律责任的，才能获得返还的出资。第_条本协议经发起人、发起人的法定代表人或其托付人签、加盖单位公章，并经批准后生效。
第十四条本协议未尽事宜，以今后补充协议为准。本协议每股东各持一份。
第十五条本协议签订时间为： 日
第十六条本协议签订地点为： a公司：（盖章）代表人：（签）b.公司：（盖章）代表人：（签)格式
(2) 公司的注册资本为x万元币。股东各方的出资额及出资方法：
(1)自然人x出资额为x万元，占注册资本总额x的%；
(2)自然人x出资额为x万元，占注册资本总额x的%。
第十条：x股东应当在x年x月x日之前足额缴纳各自认缴的出资，专利技术或土地用法权出资的，必需经专业部门评估后，并依法办理其财产权的转移手续。股东不按规定缴纳所认缴的出资，应当向已足额缴纳出资的股东担当违约责任。
第十一条：本公司成立后，应向股东签发盖有公司印章的。出资证明应当载明下列事项：
1.公司名称：
2.公司注册资本为x万元。
3.股东姓名：x月x日出资额x万元。月x日出资额x万元。
4.编号为x号，核发日期x月x日
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