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工伤医疗赔偿申请协议怎么写才有效（工伤医疗赔偿申请协议书怎么写才有效）

  • 上传者: 律师投稿
  • 2024-07-21 07:15:27
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导读： 工伤医疗赔偿申请协议应包含以下内容：工伤医疗赔偿申请协议应包含以下内容：双方的相关信息：申请人的姓名、住址、身份证号码、工伤事故发生时间、地点、原因等；诊断报告：包括申请人因工伤而接受就医的诊断报告、康复方案、药物治疗方案等。

工伤医疗赔偿申请协议怎么写才有效（工伤医疗赔偿申请协议书怎么写才有效）

工伤医疗赔偿申请协议应包含以下内容：

一、双方的相关信息：申请人的姓名、住址、身份证号码、工伤事故发生时间、地点、原因等；

二、诊断报告：包括申请人因工伤而接受就医的诊断报告、康复方案、药物治疗方案等；

三、医疗费用: 包括申请人支付的医疗费用、康复费用等；

四、开具：双方应当根据真实情况开具，以证明其实际支出的医疗费用；

五、有效期：双方应当约定申请的有效期，即申请者应当在指定时间内向赔偿机构提交申请材料；

六、签字：申请人和被申请人应当在申请协议中签字，以表明双方同意本协议。

医疗申请书赔偿必要条款：

工伤医疗赔偿申请协议应包含以下内容：

一、双方的相关信息：申请人的姓名、住址、身份证号码、工伤事故发生时间、地点、原因等；

二、诊断报告：包括申请人因工伤而接受就医的诊断报告、康复方案、药物治疗方案等；

三、医疗费用: 包括申请人支付的医疗费用、康复费用等；

四、开具：双方应当根据真实情况开具，以证明其实际支出的医疗费用；

五、有效期：双方应当约定申请的有效期，即申请者应当在指定时间内向赔偿机构提交申请材料；

六、签字：申请人和被申请人应当在申请协议中签字，以表明双方同意本协议。

医疗申请书赔偿应包括的条款：

工伤医疗赔偿申请协议书应当包含以下内容：

一、双方当事人的身份信息：申请人姓名、身份证号、单位名称及地址、工伤类别等；

二、申请理由：包括伤者发生工伤的时间、地点、伤情等；

三、医疗费用细节：包括就诊医院、诊断报告、手术费、检查费、药品费等；

四、申请人声明：申请人声明其所提供的信息真实可靠，并承诺如有虚假资料，将承担相应法律责任；

五、签字栏：双方当事人签字确认，本协议书生效。

医疗事故赔偿行政调解申请书范本示例

医疗事故赔偿行政调解申请书

申请人：与患者关系：

法定代表人：职务：

地址：电话：

患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

备注：此申请书由医患双方各填一份。

医疗事故赔偿行政调解受理通知书

根据你（单位）提出调解申请，本局决定于年月日时分在（地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。

委托人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交委托书。

联系人：联系电话：

联系地址：XX编码：

卫生局（盖章）

备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人

医疗事故赔偿行政调解笔录

被调解人：与患者关系：电话：委托人：被调解人：与患者关系：法定代表人：职务：地址：

电话：委托人：

调解：

调解地点：

调解笔录：（可以续页）

被调解人签名：调解人签名：

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

续页第页共页

附件4卫生局

医疗事故赔偿行政调解书

行调字〔〕号

申请人（患方）

患者姓名性别：年龄：职业：

住址：联系电话：

参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

申请人（医疗机构）

名称：地址：

法定代表人（主要负责人）姓名：职务：

联系电话：

参加调解人姓名：职务：联系电话：

参加调解人姓名：职务：联系电话：

------------------------------------------------------争议事由：

患者于年月日至年月日在医院治疗，因致鉴定为医疗事故，责任程度。

双方提供的材料：

我局根据双方当事人的申请，指定调解人员于年月日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

医疗费：

误工费：

住院伙食补助费：

陪住费：

残疾生活补助费：

残疾用具费：

丧葬费：

被扶养人生活费：

交通费：

住宿费：

精神损害抚恤金：

责任程度：

小计_责任程度%=（元）

医疗事故赔偿合计（大写）

患方签字：

医疗机构代表签字：

上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。

调解人员：

卫生局（章）

扩展：医疗保险开通申请书范文？

申请书其实也是以单位或者部门的名义写个证明，如“某某保险公司，我公司因某种原因的需要，需要办理某种医疗保险业务，请给予办理”就可以了

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