何律师(认证律师)
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1、写明双方的身份:合同双方应该首先写清楚双方的身份,如甲方和乙方,乙方是患者或者病人,甲方是医生或者医院;
2、写明治疗内容:在合同协议书中,应详细说明治疗的内容,比如治疗的疾病、手术的方式、治疗的药物等;
3、治疗的时间:治疗的时间要清楚的写出来,包括治疗的开始时间和结束时间;
4、治疗的费用:治疗费用要清楚的写出来,包括治疗的总费用,以及每一项治疗的费用;
5、停止治疗的条件: 合同协议书中还应该写出双方约定的治疗停止的条件,比如治疗效果不佳,费用无法支付等;
6、争议解决方式: 最后,双方约定好治疗过程中发生的争议解决方式,以便于发生争议时一起按照约定的方式处理;
7、签字:双方最后应加盖章,表示双方对合同协议书的全部内容有所认可。
终结治疗协议书应该包括以下内容:
1. 双方的姓名和身份证号码,以及有关双方的;
2. 双方的医疗法律关系,包括双方的治疗关系、护理关系等;
3. 双方协议的核心内容,如双方同意终止治疗、双方同意支付或不支付费用、双方同意放弃治疗等;
4. 根据双方协议,双方签署具有法律效力的终结治疗协议书;
5. 终结治疗协议书中应包括双方的真实意思表示,并要求双方在协议书上盖章;
6. 协议书拟定完毕后,应当经双方签字确认,并在双方交换一份正本和复印本;
7. 协议书的效力起算日期应当明确,而且双方协议内容必须符合国家法律及规定。
一、引言:
1.定义:自费治疗协议书是由双方签署的,关于患者在医院接受自费治疗的协议文件。
2.目的:为患者提供最佳的治疗,同时保障患者的权益和诊疗安全。
二、协议内容:
1.患者及家属须明白患者对自费治疗一无所知,委托医院提供自费治疗方案及治疗过程;
2.双方须友好协商,并就治疗方案、治疗费用、药品使用等具体事宜达成一致意见;
3.治疗费用须以双方达成的协议为准,不得更改;
4.患者及家属须遵守医院的诊疗规范,对医院治疗效果负责;
5.患者及家属须当面签署自费治疗协议书,并自行承担由此带来的一切后果。
三、结束:
本协议自双方签字之日起生效,自动失效。
甲方:_________
乙方:_________
1.晨僵至少1小时/天,病程至少6周。
2.3个或3个以上关节肿胀。
3.对称性关节肿胀。
4.腕,掌指,近端指间关节肿胀。
5.类风湿结节。
6.手指关节x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。
7.类风湿因子阳性。
以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。
须是确诊的类风湿患者。(向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历)
须按甲方规定的治疗方案进行正规服药,治疗。
乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况,接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。
预防并积极治疗感染,预防感冒。
非恶性类风湿关节炎。
疗效评定:按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级:i.临床治愈;ii.显效(控制);iii.缓解(有效);iv.无效。
按临床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,达到临床治愈标准。第二期(血管翳形成期)病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。第三期(纤维化或硬化期)病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。
按临床分期:急性期病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,到临床治愈标准。亚急性期病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。慢性期病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。
承诺临床治愈,但治疗后只达到显效(控制)标准的,继续为其治疗,治疗费用按60%收取,直至达到承诺标准;承诺临床治愈治疗后只达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。
承诺显效(控制)达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺显效(控制)而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。
四、乙方故意隐瞒,虚构病情,达到预期效果后,故意谎称未达到治疗效果的,甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者,乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。
五、本协议一式二份,签字后生效。
甲方(盖章):_________
乙方(盖章):_________
代表(签字):_________
代表(签字):_________
_________年____月____日
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