导读：
医疗事故赔偿合约的主体甲方：受保险人。
一、医疗事故赔偿合约的主体
1、甲方：受保险人
2、乙方：保险公司
二、合同标的
本合同的标的为甲方因发生医疗事故而支出的必要、合理的医疗费用。
三、责任范围
保险公司对甲方发生的医疗事故承担赔偿责任，赔偿的金额不得超过保险单约定的保险金额，在不超过保险金额的情况下，保险公司按照实际支出的医疗费用进行赔偿。
四、责任免除
1、由于甲方未能履行其应尽的义务，或者其责任已经消除，或者由于甲方未能提供足够的证明文件而导致无法确定赔偿责任的，保险公司有权拒绝赔偿。
2、因甲方恶意或故意造成的医疗事故，保险公司不承担赔偿责任。
五、合同生效
本合同自双方签字并盖章之日起生效，本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
医疗事故申请书赔偿应包括的内容：
工伤医疗赔偿申请协议书应当包含以下内容：
一、双方当事人的身份信息：申请人姓名、身份证号、单位名称及地址、工伤类别等；
二、申请理由：包括伤者发生工伤的时间、地点、伤情等；
三、医疗费用细节：包括就诊医院、诊断报告、手术费、检查费、药品费等；
四、申请人声明：申请人声明其所提供的信息真实可靠，并承诺如有虚假资料，将承担相应法律责任；
五、签字栏：双方当事人签字确认，本协议书生效。
医疗事故申请书赔偿应具备这些方面：
一、申请人基本情况
1、申请人：（姓名）
2、性别：
3、身份证号码：
4、出生日期：
5、住址：
二、工伤情况
1、工伤原因：
2、工伤部位：
3、工伤程度：
3、工伤时间：
三、医疗赔偿申请
1、申请人提出，根据《中华共和国劳动保障法》以及相关法律法规的规定，申请人要求由申请人的雇主承担工伤医疗费用的补偿。
2、申请人承诺：本人在申请过程中所提供的资料均真实、完整、有效，不存在任何虚假、夸大、弄虚作假的行为。
3、申请人要求：申请人的雇主应尽快给予工伤医疗费用的赔偿。
四、其他
1、本协议一经签订即发生效力。
2、本协议未尽事宜，由双方协商解决。
3、本协议自双方签字之日起生效。
特此申请！
申请人：
乙方：
日期：
医疗事故赔偿调解申请书范本范本示例
_______________年_______________月_______________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______________月_______________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______________月_______________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______________月_______________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
_______________区卫生局
申请人;_______________
_______________年_______________月_______________日
扩展：医疗事故怎么投诉？
医疗事故应的投诉方式：
一、是向当地的门提出申请，由当地医疗纠纷调解委员会协调解决。由医调委安排调解员到现场了解情况，根据需要组织评鉴会或合议会，对事故进行定性、定责、定损、定赔；调解员按公平、公正、合理、合法的调解原则，根据评鉴结果进行调解。
二、也可以向法院提起民事诉讼。
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