赵律师(认证律师)
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1. 首先,门诊病历应简明扼要,写得清楚明确,具有较强的实用性。
2. 其次,在写病历时,要注意将病人的病史、体格检查、化验检查和临床诊断结果有机地结合起来,以便达到准确诊断病情的目的。
3. 再次,对于治疗方案,要注意记录每一步治疗,并要清楚写出所使用的药物剂量、频次、用法、注意事项等,以便于进行后续随访治疗管理。
4. 最后,在病历的末尾,要清楚地记录下患者的治疗效果,以便于进行后续的复诊随访。
门诊病历加盖诊断证明章有效,但需要满足以下内容:
1. 必须由正式医疗机构出具,并由该机构的卫生行政部门或主管盖章确认。
2. 门诊病历必须包含病人基本信息(姓名、性别、年龄、)、诊断信息(疾病名称、诊断时间)、治疗信息(药物及用量、治疗结果)以及医师签名等内容。
3. 门诊病历加盖诊断证明章的有效期以医疗机构的相关规定为准。
1、病历应包含患者基本信息,包括姓名、年龄、性别、等;
2、门诊病历要有清晰的病史记录,应详细描述患者的主诉、现病史、既往史;
3、体格检查的结果详细记录,如体温、血压、心率、呼吸频率、体重等;
4、实验室和影像检查的报告要细致记录;
5、准确诊断,要明确提出诊断并写明诊断可能性;
6、用药情况应详细记录,包括名称、剂量、使用时间以及药物毒副作用;
7、准确记录治疗结果,如症状是否减轻、改善或痊愈;
8、门诊病历应具有时间顺序、结构完整,且要注意病历书写规范。
芒市医院20__年关于(急诊科)门诊病历缺陷
急诊科作为医院的窗口,又是急危重病人入院抢救的第一线,急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志,急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低,检查急诊、门诊病历,找出病历存在的缺陷,总结经验,吸取教训,提出改进方法及措施,即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议,当发生争议时,病历资料是医疗过程中的重要依据之一。
通过对我科门诊病历的抽查,存在的缺陷如下:1、门诊病历中书写仍不规范,未及时书写门诊病历,病历过于简单,字迹潦草;2、
务人员:工作量较大,其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。2、患者:患者及
家属的,有病历本但未带来,或拒绝购买病历本。3、科主任:工作量较大,忙于正常工作,疏于管理,未及时审核,质量监测不到位。4、制度流程:与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。我们根据原因分析提出了整改措施:1、加强人员对门诊病历书写规范的培训,对专业、学历和年龄差异,分别对他们进行培训教育,增强大家的工作责任心。2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量,发挥急诊质控医生的作用,定期抽查,吸取教训,提出改进方法及措施,从而提高急诊医生的急救医疗水平。3、加强对医护人员的全面培训,尤其是要强化临床“三基”训练。4、建立、健全各种急诊规章制度,制定抢救预案,规范抢救行为,以确保生命绿色通道的畅通。
芒市医院急诊科
20__年11月12日
门诊病历诊断应该在患者就诊写明主诉,现病史,诱因,既往史,治疗经过,查体主要阳性和阴性体征和各种检查结果,结合临床表现,写出初步诊断
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