导读：
工伤赔偿协议书模板本协议书由以下双方于 __________ 年 __________ 月 __________ 日签订。
工伤赔偿协议书模板
本协议书由以下双方于 __________ 年 __________ 月 __________ 日签订：
甲方：（甲方姓名/名称）
乙方：（乙方姓名/名称）
鉴于：
1. 甲方为 __________ ，乙方为 __________ ；
2. 甲方因 __________ 在 __________ （地点） 工作时遭受 __________ （伤害类型） 伤害，并出示了 __________ （医疗报告文件） ，乙方鉴于此认可甲方的工伤请求；
3. 甲方依据《中华共和国劳动合同法》、《中华共和国劳动保障法》和《中华共和国工伤保险条例》等法律法规，要求乙方对其工伤事故承担赔偿责任，乙方同意就此赔偿甲方。
经双方协商，就上述事宜达成如下协议：
一、乙方同意向甲方支付赔偿金额 __________ 元（大写： __________ 元），以现金形式支付，由甲方收到赔偿金额后，本协议生效。
二、双方未尽事宜，另行签订补充协议。
三、本协议一式 __________ 份，双方各执 __________ 份，具有同等法律效力。
特此签署。
甲方： __________
乙方： __________
书协议工伤赔偿必要条款：
工伤赔偿协议书模板：
第一部分 双方名称及
甲方（被保险人）：___________________
联系地址：___________________
联系电话：___________________
乙方（保险公司）：___________________
联系地址：___________________
联系电话：___________________
第二部分 工伤赔偿金额
根据《中华共和国劳动保障法》及相关法律政策的规定，甲方与乙方就甲方在____________（单位名称）事故中受伤而应当向甲方赔偿的工伤赔偿金额达成如下协议：
1、被保险人受伤情况：
____________________________________________________________________
2、被保险人受伤的工伤赔偿金额：
工伤赔偿金额（RMB）：___________________
第三部分 支付方式
1、甲方同意乙方使用以下支付方式支付上述工伤赔偿金：
____________________________________________________________________
2、乙方承诺按照上述支付方式支付上述工伤赔偿金，并将支付情况记录到甲方社会保险经办机构备案。
第四部分 特别约定
1、本协议签订后，自双方签字之日起生效。
2、本协议未尽事宜，由双方另行协商，签订补充协议。
3、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方： ____________________________
乙方： ____________________________
签订日期： ____________________________
书协议工伤赔偿应具备这些方面：
一、双方当事人确认：
1.甲方（即受伤劳动者）已经接受乙方（即支付工伤赔偿金的单位）支付的工伤赔偿金。
2.乙方承诺将支付受伤劳动者因工伤发生的相关医疗费用和各种保险补贴，以及在本协议规定的工伤赔偿费用。
3.受伤劳动者放弃要求乙方支付未来可能出现的任何赔偿要求，包括但不限于劳动能力减损など。
4.双方当事人均同意，本协议一经签订，即成为有效的法律文件，双方均有义务遵守。
二、结案判决：
1.根据《中华共和国劳动合同法》及相关法律法规，双方当事人就此案件认真协商，经双方当事人共同同意，现结案如下：
2.乙方应向甲方支付的工伤赔偿金总额为 ___________ 元（大写）。
3.乙方应向甲方支付的医疗费用总额为 ___________ 元（大写）。
4.以上赔偿费用乙方应于 ___________ （日期）前一次性支付给甲方。
5.甲方放弃未来可能出现的任何赔偿要求。
三、特别约定：
1.本协议经双方当事人签字盖章，具有法律效力。
2.本协议一经签订，即双方当事人均不得撤销或变更，如有违约，应承担违约责任。
3.本协议在双方当事人履行完毕后，自动失效。
4.本协议签订之日起生效。
以上
（以上为本协议正文）
工伤赔偿和解书协议书范本示例
甲方：_______________
乙方：_____________系受害人父亲，身份证号：_____________)
_____________(系受害子，身份证号：_____________)
受害人_____________，姓别_____，________年________月________日出生，身份证号：__________，其于________年________月________日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件
就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象(供养亲属)：
父亲：_____________，出生日期_____________，职业_____________，家庭住址_____________，身份证号：_____________
母亲：_____________，出生日期_____________，职业，家庭住址_____________，身份证号：_____________
妻子：_____________，出生日期_____________，职业，家庭住址_____________，身份证号：_____________
女儿：_____________，出生日期_____________，职业，家庭住址_____________，身份证号：_____________
儿子：_____________，出生日期_____________，职业，家庭住址_____________，身份证号：_____________
乙方承诺已得到所有________供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。
乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计币大写________元整元(小写________元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。
其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的。全部费用，均有乙方自行承担。
四、付款方式及期限
本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____________!!
五、赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。
甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处或向有关媒体、网络、部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人________尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
六、违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。
乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付币伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。
如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
甲方：__________乙方：__________
________年________月________日
扩展：省书协入会条件？
1、申请书；
2、个人简历（包括个人情况、文学创作情况）；
3、介绍人：由二位省作协会员推荐（亲笔签名）；
4、作品目录，包括：所发表作品的篇名、体裁、字数、所发刊物名称，如有获奖，还得将获奖证书复印一并寄来，如已出版了专著，就要寄两本样书。
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