导读：
基本要素基本要素申请人信息：要清楚写明申请人的姓名、联系方式、住址等相关信息；被申请人信息：要清楚写明被申请人的姓名、联系方式、住址等相关信息。
一、基本要素
1.申请人信息：要清楚写明申请人的姓名、、住址等相关信息；
2.被申请人信息：要清楚写明被申请人的姓名、、住址等相关信息；
3.损害赔偿事项：要清楚写明因离婚产生的损失项目及具体金额，如果有双方签订的协议书则要将协议书一并提交；
4.损害赔偿理由：要详细阐明离婚造成的损失是如何发生的，以及赔偿金额的计算依据；
5.证据材料：损害赔偿要求必须有证据材料作为证明，如双方签订的财产分割协议、婚姻登记证明、财产证明等；
6.申请日期：申请日期表明申请人的诉求的时效性，法院在判决前会根据申请日期来确定诉讼时效。
二、申请书正文
尊敬的法院：
我是XXX，与XXX结婚，现已离婚，因离婚造成的损失经双方协商后确定损失项目及具体金额，特此向贵院申请损害赔偿，并准备相关证据材料以证明损害赔偿申请的合法性。
具体情况如下：
（1）离婚原因：
（2）因离婚造成的损失：
（a）精神损失：x
（b）财产损失：x
（c）其他损失：x
（3）赔偿金额：x
（4）证据材料：
（a）双方签订的财产分割协议；
（b）婚姻登记证明；
（c）财产证明；
等等。
依照《中华共和国民事诉讼法》等相关法律规定，根据上述事实，我特此向贵院申请损害赔偿，并期待贵院能够及时公正地对我的申请作出
医疗事故申请书赔偿注意事项：
工伤医疗赔偿申请协议应包含以下内容：
一、双方的相关信息：申请人的姓名、住址、身份证号码、工伤事故发生时间、地点、原因等；
二、诊断报告：包括申请人因工伤而接受就医的诊断报告、康复方案、药物治疗方案等；
三、医疗费用: 包括申请人支付的医疗费用、康复费用等；
四、开具：双方应当根据真实情况开具，以证明其实际支出的医疗费用；
五、有效期：双方应当约定申请的有效期，即申请者应当在指定时间内向赔偿机构提交申请材料；
六、签字：申请人和被申请人应当在申请协议中签字，以表明双方同意本协议。
医疗事故申请书赔偿必要条款：
1、申请书称：本人（申请人姓名），因（发生医疗事故的具体情况），特此申请认定此次医疗事故。
2、申请书提供的具体情况：（1）发生医疗事故的具体时间、地点以及可靠的发生事故的证明；（2）伤害情况和相关的赔偿要求；（3）提供的作为发生医疗事故的证据的材料，如医疗、医院出具的病历等。
3、申请书的签字：本人（申请人姓名）特此申请。
4、申请书的时间：（申请书提交时间）
医疗事故赔偿调解申请书范本范本示例
_______________年_______________月_______________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______________月_______________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______________月_______________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______________月_______________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
_______________区卫生局
申请人;_______________
_______________年_______________月_______________日
扩展：医疗事故私了赔偿多少？
医疗事故一般不存在私了，所谓医疗事故，就是由上级有管辖权却有医疗事故鉴定资质的部门，对医疗纠纷进行判别界定事故的一种方式，只要是进了上级主管部门，那就是不存在私，该是谁的责任就是谁的责任，该赔偿多少都有明显的标准，所谓私了，就是你觉得医院有一定的责任，医院也觉得自己可能会有一定责任，双方坐在一起进行谈判，最终确定一个赔偿金额的方式是不经过上级主管部门的。
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