卫律师(认证律师)
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意外伤害性住院承诺书应包含以下几点内容:
一、本承诺书由患者或其法定人签字确认,表明患者或其法定人认可其在住院期间需要支付的费用以及支付方式。
二、患者或其法定人必须明确表达,患者或其法定人负责支付住院费用,除非属于其他保险责任或者属于国家财政政策规定的费用。
三、患者或其法定人应明确书面承诺,在住院期间,患者或其法定人将支付住院费用,并且不得拒付任何费用。
四、患者或其法定人应明确书面承诺,如果患者逃离住院或者拒付费用,患者或其法定人应当承担法律责任。
五、患者或其法定人应向医院提供真实、准确、完整的资料,以便医院及时了解患者的就医情况,以利于患者的就医经历和治疗过程。
意外伤害性住院承诺书是指由医院签署的文件,为了证明患者是出于意外伤害而住院治疗。在这份文件中,医院应该记录患者具体的受伤情况,包括发生的时间、受伤部位、伤害程度等,并说明患者的住院原因与伤害有关。此外,医院还要提供患者的保险信息以及治疗报告,以作为报销的依据。最后,文件中要写明住院承诺的期限,一般是半年或一年,以便报销机构确认患者的治疗费用属于意外伤害的范畴。
第一条 投保范围
1、本公司投保的意外伤害保险承诺书(以下简称“保险”)负责承保本合同约定的期限内,由于任何意外原因导致投保人在本合同中约定的地域内发生的意外伤害造成毁损或死亡的保险金责任。
第二条 保险期限
1、本保险合同的保险期限为自XX年XX月XX日零时起至XX年XX月XX日二十四时止,共计XX天。
第三条 保险责任
1、若投保人在本保险合同约定的保险期间内发生意外伤害,原因是本保险所负责的,则本保险合同依据本保险条款的规定,负责承担相应的赔偿责任。
第四条 保险金额
1、本保险合同责任限额为XXXXX元,即保险人在一次事故中,最高承担赔偿责任不超过XXXXX元。
第五条 赔付方式
1、若投保人发生意外伤害,本保险合同责任承保范围内的赔偿金额,将向投保人或其法定继承人支付。
甲方:_______________,性别_______,_______岁,地址:_______________身份证号:_______________
甲方:_______________,性别_______,_______岁,地址:_______________身份证号:_______________
乙方于________年________月________日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元(大写:_______________币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后日内,甲方向乙方支付币________元(大写:_______________),于________年________月________日付清。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的________%作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的________%。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的________%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字:_______________乙方签字:_______________
时间:_______________时间:_______________
见证人:_______________
承诺书
患者___________性别________年龄______岁,因_________来医院诊治,根据患者⽬前的`健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议,并已按规定办理⼊院⼿续。
经病房医护⼈员讲解,患⽅已充分理解医院的规章制度,⾃愿作以下10条承诺:
1、如实向医院提供本⼈病情及全部资料(包括曾患疾病或过敏史),接受院⽅的询问和回答问题,积极配合治疗,签署相关医疗⽂件,包括同意检查、同意⼿术、同意⽤药、同意输液等⽂件;
2、如因患⽅陈述不实导致误诊误治,或因不履⾏或延误履⾏上述义务⽽发⽣不良后果,由患⽅本人依法承担相应责任;
3、遵从医⽣提出并经本⼈同意的治疗⽅案,以保证疾病的康复;
4、住院期间,患者擅⾃离开病区期间发⽣病情加重、恶化、并发症、猝死、⾃伤、⾃杀、⾛失、伤⼈、攻击、意外事故及住院费⽤不能报销等不良后果,由患⽅⾃⾏承担责任;
6、住院期间,按时交纳医疗费⽤;
7、根据医嘱留陪伴,以配合住院期间的病⼈照护⼯作;
8、不要求医护⼈员提供虚假病历资料(包括病情证明、假条等),并⾃愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源,包括节约⽔、电、不损害医院公共财物等。
本⼈⾃愿作出上述承诺并遵照执行。
患者签名:_______
⾝份证号:________
家庭住址:_________________________________________________________
XⅩ年Ⅹ月X日
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