导读：
确认诉讼主体：确认诉讼主体：申请人：受害者/受害者的法定代表人/受害者的近亲属。被告：医疗机构/执行治疗的医生/其他当事人。
一、确认诉讼主体：
1.申请人：受害者/受害者的法定代表人/受害者的近亲属。
2.被告：医疗机构/执行治疗的医生/其他当事人。
二、事实状况：
1.详细陈述受害者的基本信息，如名称、身份证号等。
2.简单描述受害者在医疗机构就诊过程中所面临的病情，以及接受治疗的情况，有必要时应附上医疗记录等证据。
3.详细说明医疗机构或者医生在治疗过程中存在的过错，以及受害者因此受到的损害。
三、请求权利：
1.要求被告立即改正医疗责任行为，以及采取相应的措施，以保障受害者的合法权益。
2.要求被告赔偿受害者因此受到的损失，包括受害者的经济损失、精神损害等，以及受害者的家庭成员所受的精神损害赔偿金。
3.要求被告承担相应的民事责任。
四、请求证据：
1.受害者的身份证明文件；
2.受害者接受治疗时的医疗记录；
3.被告在治疗过程中存在的过错，以及受害者受到的损害证据；
4.受害者及其家庭成员所受的精神损害赔偿金的证明文件。
五、结束语：
经过以上说明，受害者对被告的医疗行为构成了损害赔偿的权利，本人特此请求法院依法裁定。
判决书医疗损害赔偿纠纷责任应包括的条款：
离婚损害赔偿申请书应当包含以下内容：
一、申请人的姓名、性别、身份证号码、住址等信息。
二、被申请人的姓名、性别、身份证号码、住址等信息。
三、离婚时间、离婚地点及离婚原因。
四、申请人所受损失的类型、数额，以及申请人所拥有的据支持其损失的证据材料，如、账单、磁带等。
五、申请人所要求被申请人支付的损害赔偿金额及支付方式等。
六、申请人对本案的其他要求。
以上内容是离婚损害赔偿申请书应有的重要组成部分，只有真实、完整地表述出来，才能有效地获得损害赔偿。
判决书医疗损害赔偿纠纷责任的注意事项：
一、引言部分：
本起诉书涉及被告做出的医疗损害行为，原告因此遭受了损失。根据《中华共和国民事诉讼法》第十三条和第二百六十一条之规定，原告向本院提起诉讼，要求被告承担责任，依法赔偿原告遭受的损失。
二、理由部分：
1、原告在XXX医院进行了XXX手术，术后出现了XXX症状，经治疗无效，严重影响了原告的正常生活。
2、由于被告的不负责任行为，导致原告遭受了损害，原告因此遭受了精神和财产损失，其中包括住院费、药费等相关费用，以及日常生活的不便。
3、根据《中华共和国民事诉讼法》第十三条和第二百六十一条之规定，原告要求被告承担责任，依法赔偿原告遭受的损失。
三、请求部分：
1、被告应当主动赔偿原告因其医疗损害行为而遭受的精神损失和财产损失，包括住院费、药费等相关费用，以及日常生活的不便等。
2、本院应当依法受理本诉状，根据事实和法律判决，使原告受到公平的赔偿。
特此诉状。
原告
年 月 日
医疗事故损害赔偿纠纷案例范本示例
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_________年龄：_____性别：_______籍贯：_____________住址：__________________
身份证号：_______________住院号：______________
疾病诊断：__________________
治疗结果：____________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________
三、医疗事故原因：_______________________
四、赔偿数额
1、医疗费：______________元;
2、误工费：_______________元;
3、住院伙食补助费：_____________元;
4、陪护费：___________元;
5、残疾生活补助费：____________元;
6、残疾用具费：_____________元;
7、丧葬费：_____________元;
8、被抚养人生活费：__________元;
9、交通费：__________元;
10、住宿费：____________元;
11、精神损害抚慰金：_______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：___________元(不超过2人)
合计：____________元
五、赔偿款给付时间：__________________________
六、违约责任：
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理：
3、其他事项：
甲方：_______________乙方：____________________
人：_______________人：_________________
日期：_____________年______月_______日日期：___________年______月________日
见证人：__________________
日期：________年_______月_________日
扩展：2021离婚物质损害赔偿范围？
《民法典》第一千零九十一条 有下列情形之一，导致离婚的，无过错方有权请求损害赔偿：
(一)重婚；
(二)与他人同居；
(三)实施家庭暴力；
(四)、遗弃家庭成员；
(五)有其他重大过错。
第一千零九十二条 夫妻一方隐藏、转移、变卖、毁损、挥霍夫妻共同财产，或者伪造夫妻共同债务企图侵占另一方财产的，在离婚分割夫妻共同财产时，对该方可以少分或者不分。离婚后，另一方发现有上述行为的，可以向法院提起诉讼，请求再次分割夫妻共同财产。
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