杨律师(认证律师)
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一、山西异地医保备案个人承诺书应满足以下要求:
1、 包含签字日期、姓名、身份证号码、报销比例、承诺事项等内容。
2、 承诺内容应包括:我承诺按照山西省医保管理条例的规定,在山西省住院治疗的费用由山西省医保局按照规定的报销比例报销;出院后复查或者补充治疗的费用也按照上述报销比例报销;我自愿负担不被报销的费用;如果不能按照此承诺办理报销,我将承担相应的法律责任。
3、 签字日期应为当前日期。
4、 承诺书应由医保管理部门审核签字。
二、山西异地医保备案个人承诺书有效的保证
1、 遵守承诺书中的承诺,不违反山西省医保管理条例的规定。
2、 医保管理部门审核签字后,承诺书才被视为有效。
3、 个人承诺书有效期为一年,过期后需重新办理承诺书。
一、个人承诺书内容
本人(姓名):
身份证号码:
申请地址:
原户籍地址:
本人在此郑重承诺:
1、本人承诺:我是山西省登记的外地居民,具有有效的居住证明,并已报到山西异地就医,并经山西省外地居民就医审核登记中心审核登记,享受山西省外地居民就医报销政策;
2、本人承诺:我将遵守山西省外地居民就医报销政策,依法参加山西省外地居民就医报销,不得以任何理由拒绝付费或者出示虚假的就医证明;
3、本人承诺:如有违反上述承诺,愿承担由此产生的一切后果,包括但不限于:依法追究刑事责任、行政处罚,支付赔偿等。
此致
本人
日期:
签字:
职工医保异地备案个人承诺书应包含以下内容:
一、个人信息:本人姓名、身份证号码和出生日期;
二、工作单位信息:单位名称、单位社会保障号码、单位地址和联系电话;
三、异地备案地信息:备案地医疗保险经办机构的名称和地址;
四、个人承诺声明:本人承诺将遵守当地的医疗保险法律法规,积极配合异地备案,严格按照相关规定参加和使用本人的异地备案医疗保险;
五、其他:本人异地备案个人承诺书签字日期。
兹证明_______________(身份证号:________________)、_______________(身份证号:________________)夫妻二人在我小区(小区名称)__________楼__________号房屋内居住已满一年以上。特此证明。
证明单位(盖章):______________________年_____月_____日
兹有_________________长期居住在:______________市________________区_____________路_____________街_________________号_____________小区_____________号房屋所有权归_____________所有房屋性质为:_________________公有租赁房屋_________________私有租赁房屋_________________私有产权房_____________单位优惠售房产权房_____________特此证明。
或居委会名称:_________________
经办人签字:_________________
或居委会(盖章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
证明张某、李某夫妇于2003年购买了福田区天景苑10号1011室的房屋,并于2004年2月份搬入居住,特此证明。
证明人:_________________
某物业或居委(盖章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
个人承诺书在异地就医就应该实事求是的真实填写,因为在异地就医是应该有不得已的原因,所以不管是怎么承诺的都必须要实事求是的填写,不管在任何的情况下都不能弄虚作假。
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