导读：
请您认真阅读本文件，一旦签字，即表明您对其中的内容予以认可。本承诺书仅限本人使用广东省医保待遇，不可擅自转借、转让或出借给他人使用。
1、请您认真阅读本文件，一旦签字，即表明您对其中的内容予以认可。
2、本承诺书仅限本人使用广东省医保待遇，不可擅自转借、转让或出借给他人使用。
3、本人承认：本人在接受广东省医保待遇时，必须依照国家有关规定，如实申报个人及家庭经济状况，不得提供虚假材料。
4、本人承诺：本人在享受广东省医保待遇后，应当及时将发生的变化情况如实申报，以便重新核定本人的补助金额。
5、本人承诺：本人会遵守国家有关规定，切实履行本人在接受广东省医保待遇时的义务，本人不会滥用医保待遇，不会违反国家有关法律法规，不会给带来不良影响。
6、本人承诺：本人会在接受广东省医保待遇时，尊重公民权利，妥善保管好个人医保凭证，不得擅自出租或转让给他人使用。
7、本人承诺：本人会认真履行本人接受广东省医保待遇时的义务，维护国家相关政策，维护国家社会和经济的稳定发展。
8、本人在此明确声明：若本人违反上述承诺，本人愿意承担由此引起的一切后果，并愿意接受由此引起的法律责任。
医保城乡居民承诺书应包括下列内容：
惠州市医保个人承诺书的内容如下：
一、本人承诺：
1. 坚决遵守国家关于医疗保险政策的法律、法规和有关规定。
2. 按规定，使用医疗保险待遇，不变更报销比例，不损害国家利益。
3. 遵守医疗机构发放的医疗服务协议，不系统性滥用，不涉及违约行为。
4. 积极配合医疗机构开展绩效评估，及时提供真实有效的病情资料，保证基本医疗保险的精准报销。
5. 本人承诺，如有违反上述承诺，愿承担由此给国家和社会造成的一切后果，并自愿承担经济责任。
二、本人签字：
（签字）
三、日期：
（日期）
医保城乡居民承诺书的注意事项：
一、医保承诺书的要素：
1、 承诺人：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、等。
2、 承诺内容：承诺遵守《中华共和国医疗保险条例》等法律法规，严格按照医保结算规则办理相关结算手续；承诺支付医疗费用，不报销违反规定的费用；承诺对办理结算过程中的医疗费用实行真实、准确的报销；承诺不以任何形式逃避或延缓支付医疗费用；承诺遵守社会主义市场经济秩序和公平公正原则，不得以任何形式拒付或拖欠医疗费用；承诺如故意或者重大过失造成的结算不当，应及时补缴。
3、 责任限制：因不可抗力、政策变化等原因而造成的结算不当，由承诺人承担责任。
4、 签字日期：承诺书签字日期，用于核实承诺人的身份。
二、医保承诺书的有效性：
1、 医保承诺书应经承诺人本人签字确认，签字日期应为当天，用于核实承诺人身份。
2、 严格按照医保结算规则办理相关结算手续，不得以任何形式逃避或延缓支付医疗费用，承诺支付医疗费用，不报销违反规定的费用；
3、 医保承诺书应履行相关法律义务，切实保护患者的合法权益，遵守承诺书的内容；
4、 医保承诺书一经签字，即有效，承诺人应当按承诺书的内容履行义务。
城乡居民临时救助管理规定范本示例
第一章总则
第一条为进一步完善我市城乡社会救助体系，及时有效地解决城乡居民突发性、临时困难，根椐《省城乡居民临时救助试行办法》（甘政令〔____〕63号）要求，结合本市实际，制定本办法：
第二章临时救助条件与对象
第二条临时救助是指对因突发性、临时性原因造成基本生活暂时困难的家庭给予非定期、非定量的救助。
临时救助实行救助、社会互助和家庭自救相结合，坚持及时、适度、公平、公开的原则。困难群众应当自力更生，自主创业，积极改善生活条件。
临时救助对象必须是具有本市常住户籍,且居住一年以上的城乡居民,具有下列条件之一的人员：
１、家庭人员患重大疾病，难以筹集医疗费的；
２、家庭遭遇突发性灾难，损失严重，难以维持家庭基本生活的；
３、子女就学，难以支付国家规定范围内学杂费用的；
４、其他不可抗拒因素造成家庭暂时困难，不能正常生活的。
第三条临时救助对象包括：
（一）在城乡居民最低生活保障（以下简称城乡低保）和其他专项社会救助制度覆盖范围之外，家庭人均收入一般不高于当地低保标准150%，由于突发性、临时性原因造成基本生活出现暂时困难的家庭。
（二）虽然已纳入城乡低保和其他专项社会救助制度覆盖范围，但由于突发性、临时性原因导致基本生活暂时出现较大困难的家庭。
（三）县（区）认定的应当救助的其他特殊困难人群。
第三章临时救助的标准
第四条临时救助对象遭遇其他突发性困难，需要临时资金救助的，应由县（区）根据实际情况确定，并根据当地经济社会发展水平适时调整。
第四章临时救助程序
第五条申请临时救助的家庭，由户主或受委托的家庭成员向户籍所在地村、居委会提出书面申请，经村委会评议公示后，签署意见上报乡镇。
乡镇应当在15个工作日内调查核实有关情况，提出审核审批意见，并公示无异议后，将申报材料上报县（区）民政局。
县（区）民政局在接到救助申请后及时办理审核审批，将实施临时救助的情况在申请人所在乡镇范围内予以公示，接受社会监督，情况紧急的可先救助后公示。对不符合救助条件的，乡镇或县(区)门应当通知申请人，并说明理由。
县（区）财政年终根据救助款审批发放情况，对相关乡镇安排专项补助。对因突发件造成生活暂时困难的人员，可简化程序，特事特办。
第六条因较大范围的水灾、旱灾、风雹等自然灾害，以及发生事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等突发公共事件，需要开展紧急转移安置和基本生活救助的，按照《市应对特大自然灾害和公共突发事件临时救助管理办法》执行。
第七条对因交通事故、重大疾病等突发件造成无法维持基本生活的家庭，可以简化程序，必要时由县（区）门直接受理。
第八条临时救助以现金救助为主，也可采取实物救助。临时救助一般一年内救助一次，申请人不得以同一事由重复申请。情况特殊的，经县（区）门认定后一年内可以给予二次救助。
第九条临时救助资金由县（区）门发放，也可委托乡镇发放。
第五章救助资金筹措与管理
第十条资金的来源：（一）省级下拨临时救助补助资金。（二）县（区）财政补助资金每年按照当地城乡人口人均不低于1元的标准列支。（三）各级财政临时投入和城乡低保年度结余资金。
（四）社会捐助资金。
第十一条临时救助资金实行专户管理，专款专用。年度结余资金可结转下年使用，不得用于平衡预算或挪作他用。
第十二条国家工作人员玩忽职守、徇私舞弊或者滥用职权，违规办理临时救助的，由所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章不予实施临时救助的内容
第十三条下列情形的不予实施临时救助：
1因工伤、交通肇事、打架斗殴（有第三方承担赔偿责任的）、酗酒、及等原因导致家庭困难的；
2、未参加基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的人员；
3、九年制义务教育阶段在读的中、小学生，因择校或在私立、民办等高价学费学校学习的学生；
4、在申请临时救助中弄虚作假、无理取闹、谩骂和威胁工作人员的；
5、对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取临时救助的，门应当追回救助款物，两年内不予受理其临时救助申请。
第七章组织与实施
县(区)应当加强对临时救助工作的领导，建立完善临时救助制度，将临时救助纳入城乡社会救助体系。
县（区）门负责临时救助的组织实施工作。
县（区）门负责临时救助资金的预算安排工作。其他有关部门在各自职责范围内做好临时救助工作。
乡镇做好临时救助的相关工作。
第十四条临时救助应按照公开、公平、公正的原则组织实施。实行救助公示制，公布咨询电话，接受社会和群众监督。
第十五条对不符合法定条件而领取临时救助款的，任何单位和个人都有权向各级临时救助管理机构提出意见，各级临时救助管理机构经核查，对情况属实的应当予以纠正。
扩展：城乡居民医保的个人承诺书怎么弄？
流程如下:
1、在认证激活的过程中，填写参保人相关信息，接着上传材料。
2、这时需要需要上传个人承诺书，点击上传个人承诺书字样，就会弹出已经生成好的承诺书模板，只需要参保人签字就可以了。
3、参保人点击开始签名，然后在方框□里写好自己的签名，点击开始激活就可以了。
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