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工伤鉴定申请书怎么写才有效（评伤残等级协议怎么写才有效）

上传者: 律师投稿
2024-05-13 10:40:29
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导读：申请人基本情况：申请人姓名。

一、申请人基本情况：

1.申请人姓名：

2.性别：

3.出生日期：

4.联系地址：

5.户籍地址：

6.身份证号：

7.：

二、工伤事故情况：

1.工伤发生时间：

2.发生地点：

3.发生单位：

4.事故经过概况：

5.受伤部位：

6.治疗情况：

三、申请理由：

1.因工伤受到的损害：

2.报销的医疗费用：

3.工伤津贴支出：

4.其他影响：

四、附件：

1.相关证明文件：

2.相关病历、检查报告：

3.其他证明材料：

伤残工伤申请书等级职工鉴定应包括的条款：

一、残等级评估标准

1. 残等级评估标准应遵循《中华共和国残疾人保障法》第十三条规定，依据残疾人的生理功能分为轻度残疾、中度残疾、重度残疾和特别重度残疾四类；

2. 评估标准应明确每种残疾的具体情况，包括病史、影像学检查、实验室检查、功能检查等多方面；

3. 经过全面讨论后，由专家小组给出最终的残等级评估结果；

4. 评估结果应当书面签字确认，并规定有效期，以便在有效期内可以无需重新评估。

二、实施程序

1. 申请人或推荐人提出残等级评估申请；

2. 进行必要的调查和资料审核；

3. 组织残等级评估工作组，对申请人或推荐人进行残等级评估；

4. 根据评估结果，签发残等级证明，并规定有效期；

5. 维护残等级证明的真实性，定期进行监督检查，及时发现和查处涉嫌造假行为。

伤残工伤申请书等级职工鉴定的注意事项：

一、申请人信息：

1、申请人姓名：

2、性别：

3、出生日期：

4、身份证号：

5、家庭住址：

6、工作单位及职务：

7、社会保险号：

二、诊断信息：

1、工伤发生时间：

2、工伤发生地点：

3、工伤发生原因：

4、工伤受伤部位：

5、工伤主要症状：

6、临床诊断：

7、工伤诊断依据：

三、申请内容：

1、申请人就x事故受伤，经医院临床检查诊断，现需要进行工伤鉴定评残。

2、申请人请求按照《中华共和国劳动保障法》及相关法律法规，对本案进行工伤鉴定评残，并请求工伤鉴定机构及时处理本案。

四、附件：

1、身份证复印件：

2、医院诊断书：

3、工伤发生证明材料：

4、其他有关材料：

工伤伤残等级鉴定申请书范本示例

申请人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

请求事项：请求仲裁机构对______的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：____________

______系申请人公司的职工，在生产岗位工作。_____年 _____月____ 日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为______进行治疗。王某某于_____年 _____月____ 日自行委托广东__________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市__________区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年 _____月____ 日

扩展：工伤鉴定申请书模板？

工伤伤残鉴定申请书xx劳动能力鉴定委员会：本人姓名，身份证号码，x是（用工单位）的员工。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人（签名）：x年x月x日单位意见：单位盖章：x年x月x日法律依据：根据《工伤保险条例》第十七条，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

标签：协议申请书鉴定申请书

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