许律师(认证律师)
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1. 首先,要明确医疗事故和解协议书的主体,即双方当事人,并说明双方当事人的身份、姓名或名称、住所等基本情况。
2. 然后,要说明发生的医疗事故的具体情况,包括事故经过、事故时间、事故地点、事故原因等,并尽可能详实地描述事故发生的经过。
3. 接着,应根据事故的实质和性质,明确确定双方当事人的责任和责任分担,并说明责任的具体依据。
4. 然后,要明确解决医疗事故的具体方式,如给予赔偿或采取其他补偿措施。
5. 最后,要明确双方当事人对此协议的认可和生效条件,如签字确认、经法律法定代表人签字确认、双方发表指定有效文书等。
1、申请书称:本人(申请人姓名),因(发生医疗事故的具体情况),特此申请认定此次医疗事故。
2、申请书提供的具体情况:(1)发生医疗事故的具体时间、地点以及可靠的发生事故的证明;(2)伤害情况和相关的赔偿要求;(3)提供的作为发生医疗事故的证据的材料,如医疗、医院出具的病历等。
3、申请书的签字:本人(申请人姓名)特此申请。
4、申请书的时间:(申请书提交时间)
1、申请书称:本人(申请人姓名),因(发生医疗事故的具体情况),特此申请认定此次医疗事故。
2、申请书提供的具体情况:(1)发生医疗事故的具体时间、地点以及可靠的发生事故的证明;(2)伤害情况和相关的赔偿要求;(3)提供的作为发生医疗事故的证据的材料,如医疗、医院出具的病历等。
3、申请书的签字:本人(申请人姓名)特此申请。
4、申请书的时间:(申请书提交时间)
甲方:_______________医院
乙方(患方):______________患者基本情况:姓名:____________性别:___________年龄:___________住址:___________住院号:______________调解人:___________律师事务所律师:___________患者________________于________
年________月________日在甲方住院,诊断为:
⑴_____________⑵_____________!!
住院__________天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为_________________是甲方造成的。
甲方认为_____________!!
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。
三、赔偿款给付时间:______________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________
年________月________日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。
一方反悔的,应向对方支付违约金_____________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_____________卫生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________调解人:___________律师事务所律师:_____________
________年________月________日
医疗事故赔偿书的书写可以参照以下格式:
一、写明甲乙双方的身份信息以及事实概述;
二、本协议签订后多少日内,乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计币多少元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
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