孙律师(认证律师)
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一、咸阳市医保异地就医承诺书
自愿承诺:
1、我本人承诺:凡是因本人及家庭成员有需要接受医疗保健服务的,均在咸阳市内的正规医疗机构就诊,不能在咸阳市内就诊时,才到其他省份的正规医疗机构就诊。
2、我本人承诺:凡是因本人及家庭成员有需要接受医疗保健服务的,均在咸阳市内的正规医疗机构就诊,对于其他省份的正规医疗机构提供的医疗保健服务,我本人不得报销或补偿。
3、我本人承诺:当本人及家庭成员接受医疗保健服务时,必须严格按照本承诺书中约定的原则和条款进行,如有违反,我将承担由此所带来的所有责任。
4、我本人承诺:本人及其家庭成员在咸阳市以外的其他省份就医的,费用必须由本人负担,不得向咸阳市医保局报销或补偿。
特此承诺。
签字:
日期:
职工医保异地备案个人承诺书应包含以下内容:
一、个人信息:本人姓名、身份证号码和出生日期;
二、工作单位信息:单位名称、单位社会保障号码、单位地址和联系电话;
三、异地备案地信息:备案地医疗保险经办机构的名称和地址;
四、个人承诺声明:本人承诺将遵守当地的医疗保险法律法规,积极配合异地备案,严格按照相关规定参加和使用本人的异地备案医疗保险;
五、其他:本人异地备案个人承诺书签字日期。
职工医保异地备案个人承诺书应当写明下列内容:1、本人的身份信息,包括姓名、性别、身份证号码、家庭住址、联系电话等;2、本人在原就业单位的职务、职位及参保时间;3、本人申请异地备案的目的;4、本人的承诺:将全面遵守国家《职工医疗保险条例》和《职工医疗保险实施条例》有关规定,不得违反规定滥用政策;5、本人承诺本人在异地就业单位参保后,放弃原就业单位的职工医疗保险待遇;6、本人承诺,本人提出的所有申报资料和信息真实、准确、完整,如有虚假申报,承担相应的法律责任;7、本人承诺,如有违反法律法规或者政策规定,按照国家有关规定支付违约金;8、本人的签字或者盖章。
食品安全关系到消费者的身体健康和生命安全,关系到社会经济的发展和稳定。为保障消费者健康权益,保证餐饮食品安全,本单位郑重承诺:
1、严格遵守、等法律法规的规定,承担餐饮食品安全“第一责任人”职责,落实餐饮服务安全各项管理制度。
2、保证依法取得和从业人员健康合格证明等相关证照后从事餐饮服务活动,并按规定进行食品安全知识培训。
3、依法建立并落实食品(原料)进货查验记录制度,建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购记录制度,认真查验供货者的许可证、食品合格证明文件、产品标识和食品及原料质量,如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及、进货日期等内容。严把进货关,保证本单位食品(原料)购进的可追溯性、真实性,以防范和控制食品安全风险。查验记录保存期限不少 二年。
本单位保证不采购使用未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类及其制品;不采购使用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品;保证向食品药品监督管理部门提供的肉类及其制品索证资料的真实性。
本单位保证不采购使用“地沟油”、“不合格一次性筷子”及其他不符合食品安全标准或者要求的食品、食品原料、添加剂及食品相关产品。
4、保证提供餐饮服务的场所环境、设备设施、布局流程及操作过程符合餐饮服务食品安全的标准和要求。不使用食品安全管理法律法规禁止使用的食品及原料。
5、保证规范食用油脂和添加剂管理使用,杜绝添加非食用物质,不超范围、不超剂量滥用食品添加剂。不使用非食品用具及容器、包装材料,不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。
6、建立本单位食品安全督查制度,规范经营行为,提高餐饮服务质量和自律意识,同时自觉接受食品安全监管部门和社会各界的监督,承担社会和法律责任。
承诺单位名称(盖章):
承诺日期:__ __ __ __ 年__ __ 月__ __ 日
本承诺书一式二份,一份向社会公开承诺,另一份交食品药品监督管理部门备案。
食品安全是关乎健康,关乎国家安危;食品行业是一个道德行业,是一个良心行业。
上海新辣道餐饮管理有限公司做为餐饮机构,自知责任重大。并感谢您对新辣道的长期关注,本公司一直致力 食品安全工作,依据规定,合法经营。
国家食品药品监督管理局 年4月28日下发紧急通知,严打食品非法添加和滥用食品添加剂,要求自制火锅底料、自制饮料和自制调味料的餐饮单位备案并公示所使用的食品添加剂。
本公司在此向消费者郑重承诺:
1.本公司各餐厅使用的火锅底料,使用天然香料及植物油精熬而成,不含任何食品添加剂,由总公司成都基地统一生产、统一配送,工业产品生产许可证号:QS____________,并经当地质量技术监督部门严格检测,产品检测报告编号:____________(照片附后)
2.本公司各餐厅自制饮料由山楂为主料,配以乌梅熬调而成,自配调味料由各经QS认证的调味料复配而成,复配过程中不添加添加剂;
3.本公司依法诚信经营,不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质,不采购和使用标识不规范的、来源不明的食品添加剂。
本公司愿承担此承诺所带来的法律责任!
特此承诺!
承诺人:上海新辣道餐饮管理有限公司
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
时间:
姓名
性别
联系电话
身份证号
参保地
就异地
人员类别
异地安置退休人员
异地长期居住人员
常驻异地工作人员
人员类别说明:
(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;
(二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员;
(三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
需承诺的事项:
本人所提交的材料及填报的信息真实无误,如因材料或填报信息虚假导致的问题,本人自愿承担全部责任。
本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项,提供情况属实,愿接收信息共享查询核验,承担相关责任。
备案人本人签字:
年 月 日
说明
本表有参保人填写,由医保经办部门存档,两年内不得销毁
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