导读：
合同双方：合同双方应明确自己的身份，并就本安全工程施工合同予以签署。工程概况：应明确本次施工工程的规模、预算情况、建设地点、期限等情况。
1. 合同双方：合同双方应明确自己的身份，并就本安全工程施工合同予以签署。
2. 工程概况：应明确本次施工工程的规模、预算情况、建设地点、期限等情况。
3. 双方权利义务：应明确双方的权利义务，包括责任主体、责任范围、建设费用、责任程度等，充分保证双方的权利和义务。
4. 质量标准：应明确施工质量标准，并根据相关标准对施工质量进行检查。
5. 风险责任：应明确风险责任，如安全事故发生时，谁承担责任等。
6. 合同终止：应明确安全合同的终止条件，如当双方协商不成时，可以向法院提起诉讼等。
7. 申请责任：应明确双方对本安全工程的责任申请，以确保施工过程中的安全，并尽可能减少安全事故的发生。
协议矿山责任书应包括下列内容：
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应当遵循以下几点：
1、住建局房屋安全承诺责任书应当由承诺人本人签字，并在正文中清楚标明承诺人的姓名、、身份证号码等信息，以确保责任人的真实性；
2、住建局房屋安全承诺责任书应当清楚表明房屋的相关信息，例如房屋所在的位置、房屋的面积、是否有不合格的部分等；
3、住建局房屋安全承诺责任书应当清楚地描述承诺人的安全承诺内容，包括但不限于对房屋安全状况的保证、责任范围、责任期限、责任范围内的补救措施、责任终止条件等；
4、住建局房屋安全承诺责任书应当清楚地说明责任人在确认房屋安全问题时需要遵守的程序；
5、住建局房屋安全承诺责任书应当清楚说明双方的法律责任，包括但不限于违约责任、损害赔偿责任等；
6、住建局房屋安全承诺责任书必须经双方签字确认，并加盖双方单位公章，以确保其有效性。
协议矿山责任书注意事项：
1.责任范围：安全责任条款将规定双方的责任范围，以及在发生安全事故时所承担的后果。
2.责任赔偿：安全责任条款将规定相关双方对于发生安全事故的责任赔偿情况。
3.保证义务：安全责任条款将规定双方就某个特定安全事故的责任保证义务。
4.损害赔偿条款：安全责任条款将规定损害赔偿条款，其中包括对安全事故造成的损失的赔偿责任。
5.协商机制：安全责任条款将规定双方在发生安全事故时彼此之间应当采取的事宜以及协商机制。
非法无证矿山停闭责任书范本示例
镇直各部门、，各村（居）委会、各有关单位：
为贯彻落实省、市、区安全生产工作会议精神，巩固我镇煤矿安全专项整治成果，进一步加大对非法无证矿山的整治力度，继续对我镇无证非法采煤矿山进行全面整治，坚决按关闭无证矿山专项整治“四个一律”、“六条标准”要求彻底关闭井口，切实有效控制和关闭无证非法矿山，防止其死灰复燃。经研究决定，特制定专项整治责任书如下：
成立关闭非法矿山安全监管小组
以组为单位，分为五大组，建立镇联系、监管工作制，其组员如下：
一组（赖坑七星塘上路）
二组（赖坑七星塘内路）
三组（赖坑五公里片）
四组（内坂片矿区）
五组（赤水片矿区）
职责分工
（一）各分管片区、镇责任人监管工作职责
1、片组长应组织成员对片区内重新启封矿山、无证矿山、新开矿井进行登记，每周不少于一次。对发现关闭后擅自启封的矿点，及时上报镇矿管所，并严格按专项整治“四个一律”、“六条标准”给予关闭取缔，需炸封洞口由镇企管站联系爆破公司炸封。
2、切实履行监管职责，各包洞每星期对负责监管的矿点一次以上，并做好当日结果记录一式两份（记录须有片领导签字），并于每周五下班前将记录上报镇矿管所一份，自留一份。
3、包洞在中发现有“死灰复燃”矿点、新开无证矿点，应现场对非法开采业主和工人予以制止，并立即填写《关闭告知书》，必须要有业主签字；在三日内填写矿山安全台帐（非法业主真实身份［以身份证为准］）、住址、联系电话、情况、制止情况（以制止非法采矿行为通知单为准）等基础材料），报送给负责该片区的领导及镇矿管所。
4、不履行监管职责，出现“死灰复燃”并造成矿山安全事故的，应负失察责任，造成后果的按有关规定追究相关责任。
（二）企管站全体工作人员监管工作职责
1、镇企管站接到各片区领导报送“矿山安全台帐”启封矿点后，及时组织片区责任人和相关人员对该矿点进行现场检查，了解矿点供电、井口关闭、拆除地面设施等情况，给予拍照并上报有关部门，炸封关闭，片区责任人必须参加取缔行动，配合企管站做好“死灰复燃”矿点整治炸封关闭工作。
2、镇矿管所做好各种档案资料的收集、整理、归档工作，并要根据基础材料建立一矿一档。
3、新增无证矿洞一律由矿山执法队负责、监管。
4、矿山执法队成员必须每日到各矿区，发现工棚、采矿设备等应立即摧毁，对非法业主真实身份（以身份证为准）、住址、联系电话、情况、制止情况（以制止非法采矿行为通知单为准）等基础材料及时上报镇矿管所。如未认真履行工作职责，出现“死灰复燃”矿点或发生安全事故，查实后处分（一年内被处分两次）一律开除。
扩展：责任书落款格式？
责任书有企业版的也有个人版的，类似于单方面的承诺书，是甲方对于乙方的一种约束。甲方会针对乙方的工作性质或者是公司性质，列出一些乙方范围内的管理规定，也就是责任承担，乙方需要保证不可触犯。
责任书格式开头是标题，中间是责任内容，后面的落款是甲乙双方，乙方作为主要承诺人，必须要在承诺书签字或者盖章方可生效。
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